Taller 4: caso clínico

Ética Médica I 2023

Escuela de Medicina Viña del Mar

Universidad Andrés Bello

Caso Clínico

25 de Abril 2023

Caso Clínico

En un centro de hemodiálisis, el equipo de trabajo (médicos, enfermeras y técnicos) se enfrenta a la situación clínica de Carlos, hombre de 56 años, con diabetes mellitus (DM) desde los 13 años y en tratamiento con hemodiálisis (HD) trisemanal desde hace 12 años. Es ciego hace 10 años y presenta amputación de ambas extremidades inferiores. Sus habilidades de comunicación y razonamiento se mantienen intactas.

Carlos solicitó tiempo para conversar con la enfermera a cargo del centro de diálisis, por lo que ella dispuso de tiempo post-terapia de HD para tener una conversación. Carlos comunicó a la enfermera que no deseaba seguir asistiendo a la diálisis, porque estaba cansado de la vida y de sentirse así. Ante esto, la enfermera respondió que ese día quizás estaba un poco deprimido, sin ánimo, pero que "mañana es otro día", que amanecería más contento y las ganas de vivir volverían. Julio tomó su mano y le mencionó que no, pues la verdad es que no volvería al centro de diálisis, por ende lo mejor sería que se despidieran ese día. La enfermera pensó que se trataba de una reacción emocional propia frente al desencanto de su realidad y que pronto se recuperaría. Luego, comunicó la situación al médico jefe de servicio y como era habitual, autorizó que fuera llevado a su casa por la ambulancia del centro.

Posteriormente la enfermera se puso en contacto con los familiares de éste, quienes confirmaron su decisión de no someterse más a HD y además refirieron un sin número de temores, inquietudes, y por supuesto la tristeza de los resultados de esa decisión.

El día en que correspondía una nueva HD, Carlos no acudió al centro por lo que, el equipo de salud, compuesto por tres enfermeras, el médico tratante, el médico jefe del centro y el abogado, se reunieron y analizaron la situación de Carlos, decidiendo "dejarlo descansar" de una sesión. La enfermera lo llamó por teléfono para darle las indicaciones habituales para una persona que no acude a una HD. Él contestó muy amable, refiriendo "no se preocupen por mi, estoy tranquilo y consciente de mi decisión. No envíen más la ambulancia a buscarme".

A pesar de esto, se envió nuevamente la ambulancia para la siguiente sesión. La enfermera recibió la llamada del chofer informando que Julio no se iba a presentar. La enfermera coordinadora junto al equipo de salud decidieron enviar la fuerza pública a buscarlo, situación que había sido previamente acordada con la sobrina de Carlos. Los agentes informaron que hablaron con él, que se negó a acompañarlos y que ellos no podían llevarlo de manera forzada.

Durante los siguientes días, la enfermera llamó a Julio diariamente, intentando apoyar a Carlos en la verbalización de sus emociones y pensamientos. La enfermera procuró crear un contacto diario con Carlos, en el que se le otorgó apoyo tanto a él como a su familia, para ayudar a "entender la muerte como un acto humano" y por ende, ayudar a morir con dignidad.

Transcurridos 11 días, los familiares de Carlos llamaron al centro para informar su fallecimiento. Parte del equipo y la enfermera en cuestión asistieron al funeral. Luego, se continuó el soporte telefónico a la familia por una semana tras el fallecimiento de Carlos.

Desarrollo del análisis:

1. Revise el caso clínico y plantee el principal problema ético que de él se desprende. ¿Qué valores y/o principios están en conflicto? Argumente.

El principal problema ético es que se pasa a llevar la autonomía del paciente, dado a que él toma la decisión de no seguir con la diálisis ya que estaba cansado de su vida, pero el equipo de salud no respeta su decisión y le insisten constantemente a que se realice este procedimiento, minimizando las emociones del paciente. Por otra parte está el principio de no maleficencia, dado a que el personal de salud es consciente de que si le quitan el tratamiento al paciente, este se va a morir, por lo que se niegan a aceptar la decisión del paciente.

2. ¿Cuáles son los cursos de acción posibles?

Ante la situación, los posibles escenarios son los siguientes:

Que el equipo médico tome una actitud paternalista, donde se le insista incisivamente a Carlos cumplir con el tratamiento médico asignado, el cual según el razonamiento clínico, debería ser el mejor tratamiento posible.

Otra situación posible es en la que el equipo médico posea una actitud de cooperación con Carlos, haciendo uso del modelo deliberativo, donde se respeta el principio de autonomía, donde el paciente tome la decisión que más estime conveniente según lo que él siente y piensa. Esta fue la decisión tomada por Carlos, y que el equipo médico respetó absolutamente.

Otro curso de acción posible sería hacer una evaluación de la capacidad que tiene Carlos para tomar una decisión y que no esté nublado por su condición de depresión y que no tenga la capacidad de tomar decisiones autónomas, en caso de que si lo este, sería prudente respetar su decisión y no continuar con las diálisis.

También se puede presentar el caso a un comité de ética del centro de diálisis para tomar la decisión de forma grupal con distintas opiniones respecto al caso.

También se puede involucrar a él y a su familia en un tratamiento que encamine la decisión de Carlos para que posea la capacidad de tomar una decisión con completa autonomía, informado y sin sesgos emocionales.

3. ¿Cuál es el mejor curso de acción desde su perspectiva? Argumente.

El mejor curso de acción según nuestra perspectiva sería el respetar la decisión del paciente y detener las diálisis ya que consideramos que la única persona capaz de entender los sentimientos es el mismo paciente, por lo tanto, es indispensable respetar su autonomía, sin embargo, sin olvidar la historia clínica del paciente, el pronóstico, la calidad de vida que tendrá, las preferencias del paciente luego de ser informado de todos los riesgos, beneficios y alternativas de su decisión, además de la capacidad que tenga este de tomarla ya que en este caso se encontraba completamente lúcido. Igualmente estaría bien al menos pedirle que piense su decisión, ya que esta podría verse influenciada por el estado anímico del paciente ese mismo día o para que pueda conversar con sus familiares para así llegar al mejor curso de acción para Carlos. Posteriormente, como no seguirá haciéndose diálisis hay que pensar en planes de apoyo y cuidados paliativos para su condición, sin abandonarlo ni juzgarlo por la decisión. También es relevante haber escuchado al paciente, entender su frustración y ofrecerle alternativas o cambios a su plan de tratamiento para mejorar su situación, ofreciendo un consejero o una consulta con un profesional de la salud mental para Carlos y su familia, para asegurar que la decisión no solamente esté motivada por factores emocionales o depresión, que pueden ser médicamente tratables, para así, no solo no romper el principio de no maleficencia por parte de los profesionales de la salud, sino que también buscar el mejor beneficio para Carlos y los que lo rodean. Por estos motivos consideramos que es el mejor curso de acción ya que además el paciente está en todo su derecho de hacerlo hablando desde la legalidad.