Control 2
Análisis Bioético de un Caso Clínico
I. Revise el caso clínico junto a su equipo de trabajo
Historia clínica:
● Mujer de 80 años.
● No vidente.
● Antecedentes mórbidos: amaurosis bilateral, HTA sin tratamiento (se rescata ficha clínica antigua destaca diagnóstico antiguo de HTA controlada con 3 fármacos e indicación de seguimiento en APS. La paciente en repetidas oportunidades dice ser sana y no presentar ninguna patología crónica)
● Medicamentos: no
● Alergias: ninguna
● Quirúrgico: neumectomía izquierda hace 50 años por causa no precisada (hidatidosis/TEP)
● Antecedentes familiares: no recuerda
● Hábitos: Tabaco (-) OH (-) Drogas (-)
● Contexto social: La paciente vive en una toma con su hermana de 75 años y la pareja de esta. Cuentan con agua, baño fuera de la casa, luz y gas en balón para cocinar. Recibe de pensión $104.000 de su marido fallecido. Tiene 4 hijos de los cuales no sabe nada ni se han comunicado con ella hace más de 4 años. Solo cuenta con el apoyo de su hermana y una sobrina de 43 años que las visita regularmente.
Paciente de 80 años, con antecedentes descritos, acude al Servicio de Urgencia por cuadro de 18 horas de evolución de dolor tipo anginoso EVA 9/10, irradiado a escápulas, asociado a palpitaciones.
Al ingreso la paciente persiste con dolor, PA 164/78 mmHg, presenta taquicardia de ritmo irregular, eupneica, afebril, sin requerimientos de oxígeno. EKG de 12 derivadas con ritmo irregular sin ondas P e infradesnivel ST de V2 a V4. Además, tuvo elevación de marcadores cardiacos (Troponina US 24.340 pg/mL).
Es ingresada a Unidad Médica de Agudos del Hospital Carlos Van Buren para manejo de la frecuencia, estudio coronario y prevención secundaria. La paciente llega asintomática, con ritmo irregular controlado (74 lpm) con betabloqueo.
Ecocardiografía destaca hipokinesia anteroseptal, dilatación moderada de aurícula izquierda, función sistólica del ventrículo izquierdo disminuida (FEVI 42%).
Dado que la paciente es no vidente, se conversó el caso en reunión médica y se decidió solicitar firma de consentimiento para coronariografía por parte de la sobrina.
Durante su estadía en la unidad se diagnosticó pediculosis, siendo tratada con loción y shampoo de permetrina al 1%. Además, presentó varios episodios de alzas de presión arterial pese a estar con 3 antihipertensivos, estos episodios estaban relacionados a momentos de preocupación y labilidad emocional de la paciente, luego de contenerla emocionalmente la PA volvía a cifras alrededor de 130/70 mmHg. Ante estos episodios se indaga más en los antecedentes de la paciente y esta menciona "cada vez que me altero siento que me falta el aire, ahora hasta ir al baño me cansa".
En espera de la coronariografía, la paciente presentó dos episodios de hematuria macroscópica, sin disuria, pujo, tenesmo o alteración del hematocrito y hemoglobina. Se procede a estudio de la hematuria e interconsulta a urología.
● Sedimento urinario: eritrocitos >100 x campo, leucocitos 2-4 x campo, nitritos (+), bacterias en regular cantidad, células epiteliales en regular cantidad
● Urocultivo positivo para E. Coli multisensible. Tratada con ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas.
● Pielo TAC (tomografía axial computarizada): se descarta litiasis, presencia de masas vegetantes junto a pared vesical de 1x1 y 1x2 cm.
● Uro TAC: pared vesical engrosada, presencia de masa irregular junto a pared vesical izquierda. Se sugiere descartar coágulo o masa tumoral con cistoscopia.
● Cistoscopia: Lesión vegetante de 2 cm de la pared lateral izquierda de la vejiga. Se recomienda resección vía transuretral una vez terminada la antibioticoterapia.
Se cita a la familia (hermana y sobrina) para informar la situación y esta expresa no querer que se le informe del posible diagnóstico maligno a la paciente.
Se decide continuar estudio coronario y, una vez completado el tratamiento antibiótico, se realizará la resección transuretral para esclarecer etiología del tumor y evaluar posibles escenarios.
II. Análisis del caso clínico a través del método deliberativo
A. ¿Qué preguntas de orden bioético que se desprendan del caso?
¿La paciente está calificada psicológicamente para tomar decisiones sobre sus tratamientos por sí misma y no que las tome su prima?¿Tener amaurosis bilateral es suficiente para dejar de ser autónoma y que le dejen de informar sobre su situación y tomar decisiones?
¿Es correcto que la prima firme el consentimiento de la coronariografía, siendo que aún la paciente tiene la capacidad de comprensión conservada, afectando la autonomía?
¿Está bien indicada la resección del tumor vesical en su caso, considerando los posibles beneficios y complicaciones en relación a su edad y antecedentes médicos?
¿Es éticamente correcto no comunicarle al paciente su posible diagnóstico de cáncer siendo que aún tiene capacidad de comunicación, no respetando la confidencialidad y autonomía del paciente?
B. ¿Qué principios y/o valores éticos están en conflicto? Argumente su respuesta.
El conflicto bioético en este caso radica en el tema de la autonomía del paciente y la toma de decisiones informadas. La paciente al ser una mujer no vidente que presenta un cuadro de dolor tipo anginoso y es diagnosticada con enfermedad coronaria, no puede firmar el consentimiento informado, por lo que se le solicita a la sobrina que firme en su nombre.
Sin embargo, también se descubre que la paciente presenta una lesión vegetante en la pared lateral izquierda de la vejiga, y se requiere realizar una resección transuretral para determinar si es maligna. La familia de la paciente decide no informar a esta sobre el posible diagnóstico maligno, lo que va en contra del principio de autonomía de la paciente, su derecho a ser informada y participar en la toma de decisiones sobre su propia salud.
Es necesario considerar si la familia tiene el derecho de decidir sobre la información médica que se le debe proporcionar a la paciente o si es responsabilidad del equipo médico informar a la paciente sobre su diagnóstico y tratamiento. Además, es importante determinar si la edad y la discapacidad visual de la paciente afectan su capacidad de tomar decisiones informadas sobre su salud.
Además, está en conflicto el principio de veracidad, ya que el equipo médico debe proporcionar información veraz y completa a la paciente sobre su diagnóstico y tratamiento, lo cual se ve en conflicto por la negativa de la familia de informar a la paciente sobre su posible diagnóstico maligno.
C. Recomendar cursos de acción para preservar los valores en juego, con argumentos que respalden la propuesta
Cuando pensamos en los mejores cursos de acción para preservar los valores en juego, llegamos a un conflicto sobre qué priorizar: La salud de la paciente o sus derechos como persona autónoma. Por lo tanto, es necesario primero evaluar si presenta deterioro cognitivo, a través de un test minimental o MOCA, además de revisar su autonomía. A partir de lo anterior, se podrán seguir cursos distintos dependiendo el estado de la paciente.
Buscar ayuda de un asistente social para que oriente a la familia completa respecto a los procedimientos que deben llevarse a cabo para que la sobrina, si es que lo desea, se haga cargo a través de un poder jurídico para poder firmar en nombre de ella, siempre y cuando ambas partes estén de acuerdo siendo que la paciente según el historial no presenta dificultades cognitivas ni alteraciones de consciencia. Sin embargo, sería importante realizar antes un test para evaluar el nivel de deterioro mental de la señora debido a su edad y las condiciones en las que está para así saber si considerar o no su opinión a la hora de entregar el poder judicial y al momento de decidir si informar o no la gravedad de su situación. También sería un gran aporte para seguir el rumbo de acción luego de los procedimientos, para gestionar la residencia de la persona, ya que las condiciones en las que vive no son las óptimas para seguir tratando sus patologías.
En el caso en que los resultados de los test salieran severamente alterados, un buen posible curso de acción sería no informar a la paciente de su estado y dejarle la decisión a su familiar más cercano y que pueda hacerse cargo, en este caso la sobrina de 43 años. Por otro lado, sería bueno ya que como se mostró en el exámen físico a la paciente le sube mucho la presión arterial al enfrentarse a situaciones emocionalmente difíciles y podría complicar aún más su estado actual.
Otro curso de acción es respetar la autonomía y la dignidad de la paciente, informando sobre su enfermedad, pues, si bien, la familia no quiere que la paciente sepa, esto es injusto, debido a que la paciente tiene el derecho de saber lo que le ocurre, pues, es una persona autónoma y debe tener el derecho de tomar las decisiones pertinentes que ella desee al saber su diagnóstico. Se debe garantizar su acceso a la información, puesto que, en primer lugar, todo paciente debería saber lo que le ocurre, ya que de no saber, no se está respetando su autonomía, pues se coarta su libertad de acción frente a una enfermedad que, valga la redundancia, la está padeciendo ella, y no su familia. Su familia tiene que ser un apoyo para ella, frente a esta situación difícil, y mas no un obstáculo en el acceso a la información y a la autonomía. Si no se permite que la paciente sepa sobre su enfermedad, ella actuará en la ignorancia. Probablemente, esta tome distintas decisiones si vemos distintos escenarios, es decir, quizá decida tratarse en el sistema público, o bien, si ella lo estima pertinente, no seguir un tratamiento. Si bien, estas dos ideas son meramente hipotéticas, tratan de reflejar un espectro de decisiones que van desde el actuar, hasta no actuar frente a su enfermedad. Una paciente a la hora de saber lo que padece, puede tomar muchas decisiones diferentes, y la única forma de decantarse por una, es efectivamente saber lo que padece.
Por último, en el caso de informarle a la paciente, tenemos que tener en cuenta dos aspectos importantes. Por un lado, hay que inquirir en el por qué los familiares no quieren contarle. Probablemente sea porque ya saben como va a reaccionar, o al menos lo estiman. Esto nos lleva al segundo punto; hay que saber cómo contar una mala noticia, ya que se debe tener sumo cuidado. Hay que tener la capacidad tanto intelectual como emocional para poder informar un mal diagnóstico junto a su mal pronóstico. No es lo mismo informar a secas, que informar con cuidado y con profesionalismo.
Inicio del control: 08:40.
Entrega: 10:00. Enviar a correo ibricenolizana@gmail.com y subir al Blog.
Devolución constructiva: 10:15.
Dra. Isabel Briceño Lizana
PEA Ética Médica